林爾文揚明家庭醫學科-身心科門診

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嚏、頭痛、發燒。
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診斷。
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認識失眠及睡眠的異常

所謂睡眠的異常
在這裏，我們舉出三個例子：
(1)睡不著時
(2)睡的太久時
(3)在睡眠狀態中發生異常的事
其中，平常最成問題的事—睡不著。只是由於睡不著而感到痛苦的人，實際上，他是在顧慮睡眠時間過短。
相反的，被睡眠時間過長所困的人，他是在擔心睡眠過分充足。
姑且不論究竟是何種症狀，只要在感覺上不安，而且痛苦不堪時，我們就可以說問題已很嚴重了。但是，要判斷怎麼樣的睡眠才是正常的，這是相當困難。
例如，成人的睡眠時間，通常在7～8小時左右，因此有人睡眠不足7小時，就會因「過短」而感到痛苦。那不是「睡不著」，也不是「睡眠不足」，而只是過分顧慮異常現象的問題。
同樣的，因未睡足8小時而感到不安的人，也會為睡得過長（超出8小時之限），而感到焦慮。其實，這類情形，很少是由疾病引起，因此特別的異常感是不必要的。
所以，過分關心睡眠時限的標準與否，是不必要的，因為睡眠時間、睡眠習慣都因人而異，所以自定標準會比較妥當。

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失眠及睡眠的異常Q&A

Q:什麼是「不想睡」和「睡不著」?
A:大家都明瞭睡眠對於健康的重要性，所以在這裏就不必再特別強調它。因為愈強調睡眠的重要性，對於「睡不著」的人，反而會加重他的心理負擔。所以過分重視睡眠的問題，並不見得是明智之舉。
換言之，沒有人會認同該睡卻不睡的時候，是正常合理的。雖然我們很想把不睡的，加以明朗化，但是仍然不能否認的是「不想睡」根本就是不正常的現象。
可是「睡不著」就不同了，這就是極其合理的現象，想入睡，卻又實在無法進入睡眠狀態，他的痛苦，可想而知了，抱著想睡的心情，卻久久無法成眠，這種情形，是非常值得同情的。
我們不必擔心的是，當有睡眠必要的時候，身體就自然會保持最低限度的睡眠狀態。
在戰場砲火之下，也能從容入睡的人，是我們很難想像得到的事，但卻大有人在；而一面行走，一面沈睡的情形，也屢見不鮮。
一夜失眠，到了第二天，身心方面都有種不快感，但既已過去，就毋須太在意了。
至少在自己身體所需的睡眠時間內，會自然而然進入睡眠狀態，就算是鎮日嘀咕自己是一點也睡不著的人，至少在一天之內，也睡了二、三個小時，這就是一個明證。
「不想睡」(「能睡不想睡」。病人本身都能可以順利入睡，但病人卻因某些原因弄得不想去睡覺!，病人常說:「我根本不想要去睡覺!」，言下之意病人有能力好好去睡覺，但病人偏不想好好去睡覺 !)，如此，以意志力或其他因素主控睡眠的「生理時鐘」，反而對身體的確構成傷害，同時更影響了健康。
但「睡不著」(病人「病人很想睡，卻睡不著」)，對身體就不會構成威脅(一般3~6個月或更久之後，才會有身心症等症候群及代謝失調之疾病發生 )，因此不需太在意。
因此失眠時，請記得依循健保體制規範一定先找家庭醫師，先評估好是屬於全科身體器質性?心理性?社會性或心靈性? 的原因或誘因後，加上必要的(抽血、驗尿、心電圖、超音波)檢查，不要病急亂投醫，好好聽話接受治療。調適心態順其自然。則擁有生命、省時省錢不浪費健保資源、健康又快樂是再好不過了。

Q:請問「睡不著」的最大原因是什麼?
A:在小時候，每次學校遠足的前一晚，一定興奮的睡不著；考試的前一晚，因心情緊張，以至無法成眠。每個人可能都有過這兩種經驗。
緊張、興奮、不安等這些情緒，都和睡眠時腦的作用呈相反狀態，因此睡不著理所當然的。
雖然我們口中不停地唸著「不能不睡」，一直想消除影響睡眠的情緒因素，可是仍然解決不了問題。
假使我們處心積慮的要除去睡眠障礙，而口中一直唸唸有詞，像這樣刻意的強迫自己，要想很快的入睡，反倒不可能了
相反的情形，有時候根本不打算睡，但由於疲勞過度，一躺上牀，就立刻進入沈睡狀態。我們經常可以看到玩樂後，在回家途中，由於精力消耗過多，在車上不自覺地就打起瞌睡來的人很多。
也就是說只要是身體感到疲憊，就會很自然的進入熟睡狀態，反之，若只是腦筋有過勞焦躁感時，是很難睡著的，理由非常簡單，而且是很難被推翻的事實。這常見於憂鬱症、焦慮症或躁鬱症的病人。
被睡不著所困擾的人，可以善意地強迫他去郊外走走，經過一天的活動，在體力方面，多少消耗了一些，晚上自然很輕易的就進入睡眠狀態了。
因情緒緊張或心神不定而始終無法成眠，這不是不可能的；但如在此刻，身體感到疲累不堪，那就會促其更快入睡。
這時候我們所謂的疲勞，不是「疲勞感」，而是完完全全由於身體過分勞動，所產生的疲勞。「疲勞感」只是指精神上的疲勞。同時，完全沒有工作的人，比有適當勞動的人，更會有強烈的「疲勞感」。
這種時候，雖然疲勞但卻實在無法睡著，因為所謂的疲勞感，不只是感覺上的，同時身體也會感到勞累，所以就比較能進入睡眠狀態。善於轉換氣氛的人，也比較能運用腦的機能，所以即使睡不著，也不致引以為憂。總之，睡不著往往是由於身體勞動過少，以致毫無疲勞感。至於精神上感到倦怠或焦躁的人，最好利用休閒娛樂，轉換一下緊張的氣氛。
運動能使身體疲勞，同時能轉換氣氛，所以為了要有舒服的睡眠，多多運動是錯不了的。為睡不著而苦惱的人，追究其原因，通常都是因運動不足所致。

Q:對於睡不著的情形，我們可以忽視嗎?
A:偶而睡不著，因為程度輕微，所以不必看得太嚴重，就算是想藉著運動，使身體有疲勞感，以便獲得舒服的睡眠，也不為過。
如果每晚都被睡不著覺所困擾，而感到焦慮不安，如此已到達嚴重的程度，可以肯定其健康已亮起紅燈了。一早醒來，頭痛且有種睡不飽的感覺，這種情形若從未間斷，繼續下去，只怕問題就嚴重了。建議來本診所做失眠評估、焦慮症評估、憂鬱症評估。
因為經年累月的睡不著覺，使得身體各方面感到不調和，其實睡不著覺，很少是身體疾病的症狀，大體說來，都是屬於心理疾病的症狀。
例如精神病、憂鬱症、焦慮症或躁鬱症的病人，等就常有此症狀，解決問題的唯一辦法，就是先找家庭醫師診療，或抽血檢驗評估誘發因子後，必要時轉診照會精神科醫師；若想服用安眠藥，就必須由醫師開立處方，千萬不可自己購買亂服偏方。
但是一般來說，有這種睡不著情形的人，雖然其身心方面均感到不快，但仍然不會主動去找醫生診治，所以關心他的人，就要力勸其就醫。
早上有頭重感，上班上學常遲到，或者每每因睡不著覺而酗酒，以及時常向人嘀咕睡不著的痛苦，如發現周圍的人有這類情形，基於關心其健康的立場，必須特別留心觀察，必要時強迫其去就醫。
尤其是發現與我們最親近的家人，有了這些狀態，就要毫不遲疑的，帶他到附近家庭醫師，去尋求解決的辦法。
不是不想睡而是睡不著，或者根本無所謂睡與不睡，這種人在日常生活中，其行為與思想均可能有異於常人之餐，並且顯示其已有心理疾病的可能；所以一旦發現某人真有這類情形，是不可忽視的而且得立刻要他接受治療。
患有慢性疾病者，既已接受治療，此時如仍有睡不著或者睡不穩的情形時，一定得向主治醫生說明。
另外，因為很可能是某些疾病(例如:甲狀腺亢進)的症狀，或生活管理上的問題，或者是藥物服用後所產生的副作用。

Q:老年人有睡不著的煩惱嗎?
A:有!
要從身體疾病、心理(生活壓力、家庭失和、心理壓力與經濟負擔...)、精神(焦慮症、憂鬱症、躁鬱、思覺失調...)三方面來切入。
一般來說，老年人都容易醒，不過也不盡然，還得看個人的體質，但這並不重要，只要能夠睡得舒服，雖然早晨易於清醒，也不會有所謂睡不夠的煩惱。
但是因睡不著而感到痛苦的老年人，仍然比比皆是。最大的原因是，用腦的機會過少，所以用腦的程度過與不及，都可能無法得到充足的睡眠。
簡單的說，適當程度的用腦，比較能得到舒服的睡眠，老年人因為太少用腦，加上運動不夠，以致晚上容易失眠。
年紀大了，總免不了要斷斷續續的睡，就如同貓睡覺的形態一般，稱為多相性睡眠（Polyphasic sleep）；此時若稍打打瞌睡是免不了的，但千萬不能採取午睡的方式來補足睡眠，因為如此一來，晚上就更睡不著了。
老年人要是有睡不著的情形，此時就須尋求解決之途，適當的用腦，或合宜的運動，均比午睡要來得好，否則腦的功能和身體的機能，都會逐漸衰退。輕微程度的刺激，可說是很好的催眠劑。

Q:如果睡眠過長時，表示有問題嗎?
A:通常勤奮工作的人，很少會有睡得過多的異常性疾病，絕對不可能睡得很充足（即使睡了很久，卻仍然覺得睡不飽），勤奮工作的人晚上發生什麼事也很難警覺到(例如:睡的和死豬一樣)，這對於勤奮工作的人而言，這是絕對正常的，不必視其為異常嚴重的現象，他們因體累而好好想 "補眠"。
若是有「隨時隨地都想睡上一覺」的慾望，這和心理態度有關，和疾病是沾不上邊的。
生活方式若毫無規律，晚上經常睡眠不足；長期下來，也就形成了所謂「慢性疲勞」狀態，當然這也和睡眠不足有關。
若在工作時，突然會睡著，這種情形稱為突發性睡病；而且這種人經常還會有"飽睡"的感覺，這種人經常有飽睡的感覺，這種週期性的昏睡現象，稱為週期性嗜眠症(periodic hypersomnia)。必須經神經科的診治；我們所在意的是不該睡時卻睡得很熟，即使大聲喊叫也起不了作用；同時，我們必須注意可能腦有問題，所以有這樣異常睡法的人，最好還是立刻接受診斷。
一向健康的人，突然鼾聲大作，此時可能因腦中風發作，我們再次強調，在不適當的地點和時間，能夠睡著的，多少有點問題，忽視不得的。

Q:什麼是在睡眠中發生的異常事件?
A:
(1)寢汗（虛汗）
在睡覺時流汗，絕不是疾病性的異常。因為一般來說，周圍的環境相當悶熱時，自然會流汗。但若不同於此情況，且有病感與異常感時，就必須視其為出虛汗。
晚上汗流不止，通常和悶熱無關，而是因疲勞所致。
因此，若沒有直接的理由，就會轉為疾病性的感覺，且愈來愈強烈。過去曾患過結核病的人，總會出現這種症狀，所以到目前為止，只要一有出虛汗的情形，仍然會連想到是否患有結核病。
在每年接受健康檢查的人中，發現很少人會因其他毛病，而在晚上出虛汗。至於健康的人出虛汗，則是由於生理性的疲勞和倦怠感所致。
由於精神上的壓抑，運動不足，都可能與出虛汗有關。當然，肥胖更是主要原因。不僅在寒冷時出虛汗，在感冒時也會，此時體溫調節機能突然退化，但只是暫時性的。總之，出虛汗可說是日常生活中普遍的症狀之一。
(2)著涼
在睡眠中，身體受了涼，這可能並不很嚴重；但全身會感到無力，不斷的流鼻水，其症狀和感冒極相似，但這不是感冒，而稱為受涼。
身體受涼，對於疾病的抵抗力，立刻減弱，很容易被感冒的細菌侵入，而轉為真感冒了。也可能因受涼而影響到腹部以致或腹瀉。
以上就是所謂的著涼，往往都是在睡以前有悶熱感，因此疏忽了入睡後的保暖，沐浴後身體發紅，流汗後處理不得當，或者酗酒後等，這此都是導致受涼的前因。
(3)落枕或扭到筋
在睡眠中，自然移轉身體，可以有更舒服的睡眠，只是很可能會不小心而傷了筋肉，這就叫「落枕或扭到筋」，這種情形通常發生於進入睡眠狀態之初。
就像拉繩索般，可能由於放鬆、緊縮的不適當，而傷了肌肉中細小的纖維組織。同是「落枕或扭到筋」，但症狀卻有兩種：一種情形是會從激痛中醒過來，一種則是醒過來後才發現有點創痛感。一般來說，不須太在乎，短時間內即會恢復正常。
(4)打鼾
打鼾，可以說是睡眠中的習慣行為，不能說它是異常現象。鼻子、喉嚨可能有些疾病，但是少有需要接受治療的例子。
如果非要視其為異常，那就可能是因為聲音大得讓人深受其害，嚴重影響到旁人的聽覺了。
當然也不必為此而苦惱，鼾聲大作的情形，通常可經耳鼻科的診治，以期痊癒。
其他如磨牙（牙齒的異常）、迷糊的人、說夢話、嬰兒夜哭、夜尿等。

認識失眠與睡眠失調

憂鬱症

憂鬱症(又稱抑鬱症)，是一種常見的精神心理疾病，有人戲稱為「精神上感冒了」。其主要症狀是患者自己感到持續且的悲傷和憂鬱，有放不開的傾向。進而阻礙其社會與社交行為，「心情低沉到爆」的感覺，對事情與周遭事物提不起興趣的消沉感。
是一種常見的精神障礙治癒率高，但是如果認知持續失焦，與一般情感脆弱或暫時心情不好無關，「諸多事提不起勁」，凡事有吃不好、睡不好、記憶力差、不想嘗試新事物、目光無神呆滯、不能專心、靈敏度差了、行動放慢、想哭、嚴重時會有空虛感及無價值感…，等等的心理與生理疾病，有人容易有自殺傾向。如果持續2週以上，則應先排除重度憂鬱症，這應特別小心注意。
以精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)中的診斷準則。醫生需要做好基本的理學檢查評估，並排除生理因素、藥物濫用評估後，且進行有關憂鬱程度(depression scale test)的測試，才能確立診斷。
註:在國際疾病與相關健康問題統計分類第十版ICD-10中，屬於情緒性（情感性）疾患（mood (affective) disorders）的分類。

認識失眠與睡眠失調

憂鬱症Q&A

Q:憂鬱症的症狀有哪些?
A:症狀以感情和生命的意慾低落為主，患者的心情沈重，什麼事都覺得悲哀、空虛、失意、自責……，而深深被這種感情的施虐所擊倒，沒有精神和力氣作任何事，也沒有什麼理想，動作遲緩、懶得和人接觸，不願開口說話，性慾和食慾都降低；患者常為失眠所苦，身體也常感倦怠，也有自卑感和罪惡感的苦惱，甚至會有自殺的念頭。

Q: 憂鬱症和躁鬱症主要有什麼不同?
A: 憂鬱症和躁鬱症比起來，憂鬱症的壓抑情形就沒有那麼嚴重，比較不會妄想，也容易了解精神的因果關係。另外有些憂鬱症患者，無精神症狀出現，只有肉體上的病變。
如上所述之情形，就叫作「假憂鬱症」，患此症狀的病人，大都隨意應診，因為他們也不了解自己到底那裏有病。

Q:憂鬱症有哪些原因?
A:
1.大腦萎縮的影響。
2.腦部的神經傳導物質化學物質(例如:dopamine)，失去平衡時，就可能導致憂鬱症。
3.近期的創傷。
4.適應性失調。
5.社會環境因素。
6.生理結構退化。
7.賀爾蒙的影響：例如產後憂鬱症、甲狀腺低下，更年期前後。
8.遺傳與基因。

Q:憂鬱症和憂鬱反應有哪些誘因?
A:憂鬱症和憂鬱反應，大都是在遭到失敗、挫折、別離、失落、惡運、調動、遷居、失戀……等心理負荷時開始的，那時，就會失去生存和工作的價值感，當自己的愛情和希望破滅時，也會對生存的慾望和求生毅力感到厭煩。以上常與:
少數人之性傾向、性別認同、人格因素、濫用酒精或藥物、家族因素、傷害或壓力事件、慢性疾病有關。

Q:憂鬱症和神經質、強迫症、恐慌症有何主要不同?
A:神經質的患者，大都感到身體有病而去看病。但是，強迫神經症和恐慌症，病患主要症狀是精神方面的，患者本身和周圍的人都能看出這是一種「精神病」，這時，就應該讓患者到由家庭醫師照會專業醫師去應診，由於這種病的精神症狀比較嚴重，所以患者往往會擔心過度。

Q:憂鬱症有哪些診斷依據?
A:目前有”geriatric depression scale”依照心理、生理、社交等三大面向，共有30條問題，共有30分。
0~9分: 正常
10~19分:輕中度憂鬱
20~30分:重度憂鬱
來作為使用藥物的參考依據。

Q:憂鬱症的治療方向?
A:
1.原則上:以早期發現，早期治療，早期介入，預防復發、長期追蹤、親友支持為主軸。
2.治療期間:以藥物治療(效果明顯，不可自行換藥與停藥)、心理治療、調節對事情的認知、輔以環境介入(如:音樂、園藝、社交活動..等方式的參與)，靈活變化交互使用之。

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